Юрий Комаров: Неугомонный Минздрав

Мы уже многократно писали (Размышления о законопроекте об ОМС, Еще раз о законопроекте «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Большая работа при отрицательном КПД, О платности и бесплатности, Вместо концепции предложена программа, О значительных ошибках при использовании показателей здоровья в здравоохранении, О штабе отраслевого здравоохранения и его продукции, О жирафе и слоне в посудной лавке здравоохранения, От старой к новой программе развития здравоохранения, Еще раз о платности и бесплатности в здравоохранении и т.д.) о том, что с блинной скоростью Минздрав выпекал и продолжает выпекать не до конца проработанные, с дефектами, различные материалы, по которым должны жить немалое время население страны и система здравоохранения. А, главное, что все это происходит при отсутствии соответствующей Концепции или Стратегии, определяющей перспективную модель охраны здоровья в стране, основанной на ожиданиях граждан и удовлетворяющей медицинских работников.  За последние 2 года министерство подготовило и протаранило 2 закона- Об ОМС и Об основах охраны здоровья граждан, программу модернизации здравоохранения, утвержденную Правительством РФ государственную программу развития здравоохранения до 2020 г., постановление Правительства о платных медицинских услугах, Стратегию лекарственного обеспечения, Стратегию развития медицинской науки. И это без учета других подготовленных материалов и ведомственных нормативных актов.

Сложившаяся в стране система ОМС имеет намного больше недостатков, чем преимуществ.  Как известно, основными постулатами солидарной системы ОМС являются:  богатый платит за бедного, работающий- за неработающего, здоровый- за больного. У нас обязательный страховой взнос (по сути налог) платит работодатель не из своей прибыли, а из фонда оплаты труда, т.е. за счет недоплаченной зарплаты работающим. Когда эта система только вводилась в 1990-ые годы,  в стране практически  зарплата была тождественна доходам для большей части граждан. Однако сейчас малая часть граждан (весьма состоятельных) располагает подавляющей долей совокупного дохода и в результате получается, что работающие, получающие зарплату, оплачивают медицинскую помощь тем, кто имеет высокие доходы при низких официальных зарплатах. И в результате получается, что у нас бедный  платит за состоятельного (а богатые уже давно не пользуются нашей медициной), и потому ни о какой солидарности не может быть и речи. Было бы справедливым и соответствующим духу Конституции РФ (статьи 2 и 7) ввести прогрессивный налог на доходы, а налог на ОМС перевести из зарплатной в доходную часть, как это имеет место во многих странах. Система ОМС предназначена для функционирования в условиях преимущественно частного (некоммерческого) здравоохранения, однако даже при этом она демонстрирует свою затратность и относительно невысокую результативность. Кстати сказать, даже на своей родине, в Германии, система страхования переживает сейчас далеко не лучшие времена, и об этом открыто говорят немецкие специалисты, в т.ч. депутаты бундестага. Там, в связи с ростом СПЖ возрастает число пожилых людей, а, как известно, наибольшие объемы медицинской помощи потребляют не работающие, а дети и пожилые. При этом численность работающих не растет и страховые взносы остаются прежними. Средств на медицинскую помощь в течение последних 10-15 лет стало катастрофически не хватать. Вначале возникла идея увеличить страховые взносы, но против этого восстали работники, работодатели и профсоюзы. Затем была предпринята попытка уменьшить доходы врачей. Но на двух съездах Немецкой врачебной палаты  врачи, обсудив это предложение правительства в деталях, его отвергли. Далее, попытались снизить затраты на медицинскую помощь пожилым, введя для них минимальные стандарты лечения. Но пожилые расценили это как нарушение прав человека. И вот теперь там рассматривается предложение некоторых минимальных изменений, но сразу по всем трем направлениям. Можно предположить, что это только временное и паллиативное приглушение проблемы, которая через некоторое время возникнет вновь, и тогда потребуются совсем другие решения. Как отмечалось, в принципе ОМС это система для бедных (по типу кассы взаимопомощи, куда богатые не обращаются), она крайне актуальна в условиях частной медицины (там она и родилась), когда застрахованным что-то гарантируется, и побуждает к созданию минимального пакета услуг, дополненных платными услугами (непосредственная оплата или соплатежи) и добровольными схемами частного страхования.

Постулат «работающий платит за неработающего» отражает реальную картину, т.к. в т.ч. из налогов работающих и  предприятий формируется местный бюджет, из которого осуществляются страховые выплаты на неработающих граждан. И, наконец, третий постулат также соблюдается, т.к. взносы платят работодатели за всех, а помощь за эти средства получают только нуждающиеся. Страхование по своей сути представляет возмещение возможных потерь (утрат) и как бы устремлено в будущее, а в данном случае речь идет об оплате за ретроспективно оказанную медицинскую помощь. Страховой случай при этом наступает не вследствие какого-либо ущерба, а при необходимости получения медицинской помощи в качестве оплаты медицинскому учреждению. Иначе говоря, социальное страхование здоровья - это классический  пример страхования, а ОМС- это не страхование, и представляет собой не более как специальную систему финансирования медицинской помощи. В соответствии с  ФЗ 326  «Об обязательном медицинском страховании» базовая программа ОМС является составной  частью Программы государственных гарантий. Парадокс заключается в том, что часть, т.е. базовая программа ОМС с обозначенными  видами первичной и специализированной помощи,  реализуется по закону, а  целое, т.е. Программа государственных гарантий (включая базовую программу ОМС) утверждается постановлением Правительства РФ. Согласно   ФЗ 326 страховые организации могут увеличить свой доход за счет некачественной работы медицинских учреждений, за нанесение вреда пациенту, т.е. быть экономически заинтересованными  не в улучшении работы медицинских учреждений, а, напротив, в ухудшении их работы. Из закона не видно, каким образом застрахованный может выбрать или сменить страховую медицинскую организацию, осуществить выбор врача или медицинского учреждения (особенно на селе), что делает законопроект больше декларативным, чем действенным.  О каком выборе может идти речь, если на страховом поле ОМС  задействовано по регистрации 105 страховых компаний, а главные средства распределяются только среди нескольких? Работодатели в качестве страхователей являются бесправными, не могут влиять на эффективность использования уплачиваемых страховых выплат и  имеют только право на получение некоторой информации от страховщика.  Имеются противоречия когда говорится, что страховая медицинская организация, участвующая в системе ОМС, может иметь любую организационно-правовую форму, и в тоже время что она должна осуществлять свою деятельность на некоммерческой основе. Одновременно  страховой медицинской организации  разрешается размещение временно свободных средств, что придает деятельности коммерческий оттенок.

Включение в систему ОМС оплаты за скорую медицинскую помощь и частных медицинских учреждений выглядит по меньшей мере странно, недостаточно обоснованным и подготовленным.

В пояснительной записке к закону очень невнятно и как бы между прочим говорилось о том, что страховые медицинские организации могут способствовать проведению профилактических мероприятий, но в самом законе и в основных принципах ОМС об этом нет ни слова, да к тому же они в этом экономически не заинтересованы. Из системы ОМС средства выплачиваются медицинским учреждениям не за результаты лечения, а за количество оказанных медицинских услуг, что не делает ЛПУ экономически заинтересованными в улучшении результатов своей работы. Вообще, система ОМС воспитывает у новых поколений врачей вкус к товарно-денежным отношениям, когда не пациент и его проблемы находятся в центре внимания врача, а его финансовые возможности, что противоречит клятве Гиппократа, гуманизму медицины и подрывает основы здравоохранения как социальной системы. Имеются и другие недостатки смыслового и редакционного характера. В целом в ФЗ 326 ни об улучшении здоровья, ни о развитии здравоохранения, ни о совершенствовании медицинской помощи ничего не говорится.

        Для определения необходимых объемов медицинской помощи не проведены соответствующие исследования потребности населения, и это означает, что объемы  определяются как среднепотолочные, исходя из предыдущих лет. А истинная потребность граждан в различных видах медицинской помощи так и остается загадкой.  Не прослежена связь между законом об ОМС и принятым законом «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», как будто они подготовлены для разных стран, а не для одних и тех же медицинских учреждений.  Потому, в частности, не предусмотрена стыковка между государственными и муниципальными заданиями (ФЗ№ 83), с одной стороны, и выбором пациентом медицинского учреждения, с другой.

       В законе ни в малейшей степени не прослеживается роль медицинских профессиональных ассоциаций, сообществ пациентов как в составлении территориальных программ ОМС, так и в работе комиссий, распределяющих между страховыми организациями объемы медицинской помощи и определяющих тарифы. Некоторые пункты закона могут представлять собой лазейки для коррупции. Споры между страховой организацией и медицинским учреждением теперь разрешаются не путем независимой экспертизы, а чиновником из территориального фонда ОМС. В законе страховые медицинские организации представлены не в виде страховщиков (страховщик там- ФФОМС), а в качестве посредников с соответствующими налоговыми последствиями для них. В результате они не имеют никакого экономического интереса в оптимизации расходов по ОМС и, что отсюда вытекает, слабо заинтересованы в оказании застрахованным качественной медицинской помощи. Поэтому страховые медицинские организации, как не справившиеся с возложенными на них задачами,  могут быть безболезненно исключены из системы ОМС. Вполне резонно возникает вопрос, а нужна ли нам  вообще такая система обязательного медицинского страхования? Не лучше ли вместо того, чтобы придать ей косметические изменения, отказаться совсем от нее и перейти на государственно-бюджетную модель,  дополненную развитой системой добровольного медицинского страхования, что дает пациентам возможность выбора при одинаковых стандартах и протоколах медицинской помощи? Такие мысли уже появлялись у многих специалистов, и не один раз. Например, Е.Ш.Гонтмахер еще в 2010 г. предлагал ликвидировать систему ОМС, как не оправдавшую себя в современных условиях России. Многие надеялись, что в принимаемом после ФЗ 326 закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» эти недостатки будут устранены, но в дополнение к ним появились новые, несмотря на усилия Л.М.Рошаля и его группы по сглаживанию многих погрешностей нового закона. К сожалению, в нем после всех баталий сохранились  принципиальные недостатки общего и частного характера, правовые ошибки и даже отдельные парадоксальные и ущербные статьи. Так, название не соответствует содержанию, поскольку по сути речь идет не об охране здоровья, а о медицинской помощи, что хотя и в какой-то мере взаимосвязано, но все же содержит значительные отличия в целях, мероприятиях и ответственности. Так, контроль в сфере охраны здоровья (статья 85) сведен только к медицинскому контролю. Кстати, ответственность в законе за нарушение прав пациентов не предусмотрена вообще и вместо нее изложены какие-то невнятные полномочия. Из закона следует «сбрасывание» ответственности за здравоохранение с государства на местные органы, работодателей, медицинские учреждения и на самих пациентов, четкий курс на преимущественно платную медицину и платное последипломное образование, не понимание того, что представляет собой ПМСП и диспансеризация, что медицинскую помощь оказывают не врачи или подготовленные медсестры, а медицинские учреждения, упущены важные целевые осмотры и многое другое. Кроме того, в законе есть статьи, умаляющие права родителей  и детей, разрешающие принудительные аборты и стерилизацию, узаконивающие суррогатное материнство, как вид бизнеса, позволяющие в угоду трансплантологам изымать органы и ткани у умерших взрослых и детей не при согласии близких им людей, как это было ранее, а в случае их  несогласия, о чем граждане могут и не знать. Мы уже писали о том, что теперь (статья 53, п.3) сроки беременности будут утверждаться уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а пациенты получают право (?) на получение платной медицинской помощи. Во многом этот закон, по нашему мнению, противоречит целому ряду статей Конституции РФ (2,4,6,7,17, 19,41,55,60), международным требованиям и рекомендациям ВОЗ.

Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл.деят. науки РФ



Если вы незарегистрированный пользователь, ваш коммент уйдет на премодерацию и будет опубликован только после одобрения редактром.

Комментировать

CAPTCHA
Защита от спама
5 + 1 =
Решите эту простую математическую задачу и введите результат. Например, для 1+3, введите 4.