Какую выбрать модель здравоохранения?

Как известно, в последнее время на страницах газеты «Ведомости», на различных площадках и в Интернете развернулись дискуссии о том, по какому пути должно идти развитие здравоохранения в стране, какая из существующих моделей окажется более приемлемой с позиции базисных участников- населения (пациентов) и медицинских работников (врачей), без которых система существовать не может. Совсем другое видение здравоохранения может происходить с платформы медицинских чиновников и высоты орлиного полета. По идее власть должна удовлетворять интересы населения, а не население удовлетворять интересы власти. Будут граждане здоровыми, патриотичными и сильными духом- будет сильным и государство.

Как известно, во всем мире сложились три модели здравоохранения с их различными модификациями: медицинское страхование, модель Н.А.Семашко и модель Бевериджа. Мы не будем повторять описание каждой из них, их преимуществах и недостатках а остановимся лишь на некоторых аспектах

1.Медицинское страхование может быть обязательным (массовым) или добровольным (индивидуальным). В свою очередь обязательное медицинское страхование может быть социальным (как в ряде европейских стран) или рисковым, коммерческим (как в США).

2.Основными принципами модели здравоохранения по Семашко явились:

-государственный характер здравоохранения

-профилактическая направленность

-бесплатность и общедоступность квалифицированной медицинской помощи

-единство медицинской науки и практики, профилактики и лечения

-преемственность в оказании медицинской помощи

-участие широких масс трудящихся и общественных организаций в строительстве здравоохранения и в решении его проблем.

Эти принципы были признаны Всемирной организацией здравоохранения универсальными и они были рекомендованы для других стран.

3.Модель Бевериджа включала в себя семашкинские принципы с оказанием необходимой медицинской помощи «от колыбели до могилы».

 Стоит отметить, что в России получился бюджетно-страховой гибрид с преобладающим влиянием государства, о чем мы писали в аналитической записке «Почему система ОМС полностью не подходит России?».  В защиту  страховой модели выступили В.Назаров и Н.Сисигина на страницах газеты «Ведомости», опубликовав статью под названием «Воскрешение динозавра». В статье они справедливо отмечают, что как такового медицинского страхования в России не получилось, и предлагают свой вариант в виде рыночной рисковой системы, как в США. Но в США медицинской страховкой не охвачены 30% населения, а по данным Бюро переписи США свыше 48 млн американцев живут в нищете, в том числе за счет роста расходов на медицинскую помощь - 11 миллионов. И что, нам нужна такая модель, когда в США стремятся уйти от коммерческой (рисковой) модели и, по примеру ряда европейских стран, перейти на социальное страхование в здравоохранении? 

Главная страшилка для авторов данной статьи - это возврат к советской системе здравоохранения. Но это уже невозможно, да и не нужно, хотя советская система была как бы эффективной и демонстрировала результаты соответствовавшие произведенным затратам (минимальным, по остаточному принципу). И хотя считалось, что советская система базировалась на семашкинских принципах, это далеко не так. В полной мере были реализованы лишь государственность и бесплатность медицинской помощи, общедоступности так и не удалось добиться (сейчас с этим положение намного хуже), с единением не все получилось (сейчас его совсем нет), хромала профилактика, хотя в отличие от нынешних времен, осуществлялась диспансеризация организованных детей, ведущих профессиональных групп населения и хронически больных с отдельными заболеваниями. Последний принцип в условиях тоталитаризма никак не мог получить развития, поскольку относился к элементам гражданского общества. 

Кстати, этот демократический принцип не работает и сейчас. Советская система была почти полностью (на 99%) бюджетной, мобилизационной, жестко централизованной и управляемой, распределительной, когда содержались лишь ресурсы и финансировалось их использование (по смете, за койко-дни, посещения, вызовы и т.д.), а результаты этих процессов как раньше, так и теперь никого не волнуют и не фиксируются. Поэтому в основных положениях перспективной стратегии охраны здоровья не ставится вопрос о возврате к прежней системе, а предлагается совершить безболезненный и понятный для подавляющего большинства населения и врачей (а не экономистов) переход от несостоявшейся страховой модели, полностью неподходящей к условиям нашей страны, к более простой и дешевой государственно-бюджетной, похожей на модели Испании, Великобритании и других стран. Эта модель должна включать в себя договорные отношения между органами здравоохранения и медицинскими учреждениями, в которых будут обозначены объёмы, уровень и качество помощи, а также ожидаемые результаты, под что будет выделяться соответствующее финансирование. При этом финансирование медицинских учреждений должно состоять из двух частей: поддержание инфраструктуры  и оплата деятельности. 

Сторонник семашкинской модели А.В.Саверский является противником договорных отношений, которые и так «опутали» все здравоохранение. Он приводит в качестве примера содержание государством полиции, судов, армии, пожарной части и считает, что на таких же условиях государство должно содержать здравоохранение, поскольку здоровье граждан является одним из важнейших государственных ресурсов.  С такой позицией можно не согласиться полностью, поскольку содержаться за государственный счет должны не только инфраструктура и деятельность, но также учитываться и оплачиваться результаты деятельности. А это уже договорные отношения. К результатам деятельности упомянутых подсистем можно, к примеру, отнести долю раскрытых преступлений, время ликвидации пожаров с последствиями, степень готовности отразить агрессию и т.д. Иначе говоря, результаты везде и всегда нужны, а они определяются не заказчиком, а в процессе договоренности сторон. И тогда отпадет надобность в приписках по объемам деятельности, например при проведении профосмотров. Здесь, также к примеру, результатом может стать доля оздоровленных лиц. Для онкологической службы- пяти- и десятилетняя выживаемость, для хирургических стационаров- послеоперационная летальность, для службы по экстренным медицинским показаниям- доля больных по времени доставки в стационар и т.д. 

Фактически договор представляет собой согласованный с органами здравоохранения целевой план работы медицинского учреждения. Государство вправе спросить за работу. Контроль за деятельностью по договорам должен  осуществлять Росздравнадзор с территориальными филиалами. Коммерческие СМО должны вплотную заняться недоразвитым у нас добровольным медицинским страхованием, фонды ОМС должны перейти в структуру органов здравоохранения в качестве финансирующего отдела, страховые взносы сохранятся в виде целевого налога, а частные клиники будут конкурировать с государственными. Вот такая система с акцентом на систему охраны здоровья и ПМСП может быть полностью приемлемой для нашей страны и соответствовать потребностям и ожиданиям населения (пациентов) и врачей. При этом в любом случае нужно будет решать вопросы об этапности медицинской помощи, маршрутизации пациентов, о зарплате медицинских работников и их непрерывным образованием, повышении качества и, со временем, о повышении размеров финансирования. Все возможные варианты развития здравоохранения можно обсудить в процессе подготовки Форума Комитета гражданских инициатив, который состоится осенью 2015 г. и в котором будет секция по здравоохранению.

Комаров Ю.М., доктор меднаук, профессор, засл. деят. науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, член Комитета гражданских инициатив.